Melhoria neurológica com cannabis medicinal em paciente com paralisia supranuclear progressiva: relato de caso
Dra Ana Hounie é psiquiatra membro da Associação Brasileira de Psiquiatria e trabalha, principalmente, no atendimento e pesquisa de Transtorno Obsessivo-compulsivo e Síndrome de Tourette. É uma das principais especialistas em Tourette no Brasil e tem publicado o livro “Tiques, Cacoetes, Síndrome de Tourette” sobre o tema.
Dra Ana Hounie é médica prescritora de cannabis, membro da comunidade Dr. Cannabis de prescritores e publicou um importante relato de caso. O paper abaixo traz um achado inédito: o primeiro relato de melhoria da Paralisia Supranuclear Progressiva na literatura científica. O tratamento, que pode representar esperança para os pacientes que sofrem desta doença fatal, é justamente a cannabis. Leia!
Resumo
A Paralisia supranuclear progressiva (PSP) é uma doença grave, debilitante e frequentemente fatal que se assemelha a outras doenças neurodegenerativas como a doença de Alzheimer e a doença de Parkinson. As duas últimas têm sido tratadas com canabinoides com relativo sucesso. Relatamos aqui o caso de uma mulher de 71 anos com PSP e importante prejuízo nas funções motora e de linguagem, que foram progressivamente melhorando após o tratamento com cannabis medicinal. Antes do tratamento a paciente não movia os membros, era alimentada com comida pastosa, não falava e não movia os olhos. A paciente recuperou o movimento de olhar horizontal, a fala, alimenta-se com sólidos, caminha com ajuda e retornou à fisioterapia. Os mecanismos envolvidos na melhora são discutidos no artigo.
Introdução
A paralisia supranuclear progressiva (PSP) é uma doença grave, debilitante e frequentemente fatal que não tem tratamento eficaz até o momento. Suas características clínicas e patológicas se assemelham a outros distúrbios neurodegenerativos, como as doenças de Alzheimer e Parkinson. O desenvolvimento de novas terapias para distúrbios neurodegenerativos tem sido objeto de intensa pesquisa nos últimos anos, com várias evidências experimentais sugerindo a possível eficácia de canabinoides, como o canabidiol (CBD) e o tetra-hidrocanabinol (THC) [1]. Relatamos aqui o caso de melhora nas funções motoras e de linguagem em uma paciente com PSP após a administração de cannabis medicinal.
Relato de Caso / Apresentação de Caso
Uma mulher de 71 anos de idade apresentou ao consultório médico uma história de 6 anos de distúrbios progressivos da marcha, parkinsonismo e um distúrbio grave da linguagem. Ela havia perdido a capacidade de produzir fala inteligível, exceto por gemidos e ruídos ininteligíveis (disartria) e exibia oftalmoplegia. Ela também não conseguia andar e tinha rigidez nos membros.
Os níveis séricos de ácido fólico, cálcio total, creatinina, ferro, ferritina, magnésio, fósforo e vitamina B12 estavam dentro dos limites normais.
Uma ressonância magnética cerebral foi realizada e mostrou (a) desproporção mesencéfalo-pontina caracterizada por redução acentuada do mesencéfalo, com preservação relativa da ponte associada à perda da morfologia habitual do mesencéfalo, com concavidade dorsolateral e redução do diâmetro anteroposterior; (b) redução do volume talâmico e estreitamento dos pedúnculos cerebelares superiores, além do hipersinal da substância cinza periaquedutal no FLAIR e no T2WI; (c) sinais de neurodegeneração com T2SE-hipossinal principalmente do mesencéfalo e aspecto posterolateral de putâmen, coincidindo com redução volumétrica; (d) grandes fissuras cerebelares, inferindo algum grau de redução volumétrica cerebelar; (e) aumento dos sulcos corticais e cerebelares e fissuras cerebrais, predominantemente nas regiões frontal e insular; (f) raros focos esparsos com sinal hiperintenso T2 / FLAIR sem restrição de difusão na substância branca dos hemisférios cerebrais, ao redor dos cornos anteriores e átrios dos ventrículos laterais, nos núcleos semioval / coroa irradiada e nas regiões frontoparietais subcorticais.
Um extrato completo de óleo de cannabis com as proporções aproximadas dos principais canabinoides de 0,5% de CBD, 2% de THC, 10% de CBDA (ácido canabidiolico) e 7% de THCA (ácido tetra-hidrocanabinólico) (aproximadamente 11 mg / mL de CBD + CBDA e 9 mg / mL de THC + THCA) foram prescritos, começando com 2 gotas sublinguais à noite e dobrando a dose semanalmente. O óleo foi adquirido pela família do paciente através da ABRACE (uma organização sem fins lucrativos fundada por parentes de crianças com epilepsia refratária que se beneficiaram do óleo de cannabis e foi conferido o direito de cultivar, extrair e comercializar produtos de cannabis no Brasil). Não houve efeitos colaterais atribuíveis ao óleo. Após um período de três semanas, foi percebida uma melhora na disartria. O paciente começou a articular palavras, ainda que de maneira ininteligível, tentando se comunicar. Uma semana depois, ela melhorou a articulação das palavras e apresentou um ligeiro retorno da função do olhar. Após 5 semanas de administração do óleo de cannabis, sua produção oral foi melhorada e a família e a equipe clínica conseguiram entender as palavras e o significado de sua fala. Ela também mostrou melhora no tremor das mãos e recuperou a capacidade de mover os membros. Por fim, a paciente também conseguiu se levantar e caminhar com assistência. Os vídeos que exibem o quadro clínico e a melhora dos sintomas podem ser encontrados no material suplementar on-line (vídeos 1–5; para todo o material suplementar on-line, consulte www.karger.com/doi/10.1159/000503864).
Discussão / Conclusão
O caso aqui apresentado é provavelmente o primeiro relato de melhoria da PSP na literatura científica. A PSP é agora considerada um espectro de síndromes motoras e comportamentais associadas a uma neuropatologia específica da tau com quatro repetições (4R) na autópsia. Pensa-se que dois tipos gerais de disfunção tau levam à doença: perda da função tau normal ou ganho tóxico da função tau. Apesar de algumas pesquisas sobre como lidar com os níveis cerebrais de formas tóxicas de tau ou a compensação pela perda da função da tau [2], atualmente não existe tratamento eficaz para a PSP.
Existem evidências de mecanismos tóxicos comuns na etiopatogenia de doenças neurodegenerativas, principalmente neuroinflamação, excitotoxicidade, disfunção mitocondrial e suporte trófico reduzido [3]. Houve evidências substanciais de benefícios cognitivos com a associação de Δ9-THC e CBD em modelos experimentais dea doença de Alzheimer, mas o papel do sistema endocanabinoide na fisiopatologia dos distúrbios neurodegenerativos e sua importância como um alvo terapêutico potencial estão além do escopo deste relatório e foram revisados em outro local [4]. Resumidamente, o sistema endocanabinoide modula a liberação de vários neurotransmissores, como dopamina, serotonina, noradrenalina, ácido γ-aminobutírico (GABA), glutamato, acetilcolina (ACh) e opioides endógenos [5]. O CBD e o THC são os dois fitocanabinoides mais estudados e representam potenciais agentes terapêuticos para vários distúrbios neuropsiquiátricos, como dependência, ansiedade, humor e distúrbios psicóticos, além de distúrbios do movimento (Parkinson, síndrome de Tourette, espasticidade da esclerose múltipla), epilepsia refratária, e dor crônica [6-13]. A eficácia dos canabinoides nos distúrbios neuropsiquiátricos pode ser devida ao seu perfil de drogas com múltiplos alvos e à subsequente modulação da liberação de neurotransmissores pelo sistema endocanabinoide [14, 15]. O CBD também diminui a neuroinflamação através da estimulação do receptor de adenosina A2a, exerce modulação imunológica, reduzindo a transmigração de leucócitos e regulando a expressão da molécula de adesão celular vascular-1 e reduz a ativação da microglia e a expressão dos ligantes de quimiocinas 2 e 5 e interleucina 1 beta, entre outros efeitos [16]. Nos estudos do Alzheimer, o CBD inibiu a hiperfosforilação in vitro da tau e reduziu a produção de Aβ, promovendo a ubiquitinação da proteína precursora de amilóide [17]. Além disso, o tratamento com CBD in vivo demonstrou reverter déficits cognitivos em um modelo de camundongo com Alzheimer transgênico duplo [18]. Os efeitos anti-inflamatórios e neuroprotetores do CBD podem ser devidos à sua capacidade de reduzir o nível de iNOS, GFAP, proteína B de ligação ao cálcio e fator nuclear kappa-light-chain enhancer de células B ativadas (NF-κB). Essas ações podem ser parcialmente mediadas pelo receptor PPAR-γ [19]. Além disso, um estudo observacional prospectivo encontrou melhora em 10 pacientes com demência grave em relação à rigidez e problemas comportamentais tratados com uma combinação CBD / THC [1].
Estudos preliminares com CBD no Parkinson demonstraram que ele reduz sintomas psicóticos e distúrbios do comportamento do sono REM e pode reverter o comportamento de catalepsia em roedores, provavelmente devido à sua ação no receptor 5-HT1A [20]. Estudos in vivo mostraram que o CBD tem efeitos neuroprotetores contra o MPP + (uma proteína neurotóxica relevante para a DP), aumentando os níveis de mRNA da enzima antioxidante Cu, superóxido Zn dismutase na substância negra e impedindo a depleção de dopamina e a redução da atividade da tirosina hidroxilase em caudate-putamen [21]. O CBD também pode normalizar a homeostase do glutamato, reduzir a ativação da microglia e promover a neuritogênese, que não é dependente ou aditiva ao fator de crescimento nervoso e pode envolver a ativação dos receptores da tropomiosina receptora quinase A (trkA) e aumento da expressão de proteínas axonais e sinaptogênicas [22]. Além disso, um relatório aberto de 22 pacientes com DP que usavam cannabis fumada evidenciou melhora no tremor, rigidez e bradicinesia [23]. Finalmente, o THC exerceu um efeito neuroprotetor contra todas as toxinas em um modelo de célula humana de PD atribuível à ativação de receptores PPAR-γ [24].
Os múltiplos locais de ação do CBD são uma vantagem e um desafio para a prática clínica diária, bem como para pesquisas. Pesquisas futuras em modelos animais e estudos observacionais em pacientes refratários ou em pacientes com doenças sem tratamento específico disponível são justificadas. Este novo tratamento pode representar alguma esperança para os pacientes que sofrem desta doença fatal. A pesquisa de cannabis medicinal ainda está em seu início, mas deve ser incentivada, especialmente em pacientes refratários ou naqueles para os quais não há tratamento específico.
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